Disponibil online Formularul de Inscriere la PATOLOGIA RESPIRATORIE IN PRACTICA MEDICALA CURENTA

FORMULAR  DE  INSCRIERE
PATOLOGIA RESPIRATORIE IN PRACTICA MEDICALA CURENTA (Detalii aici)
26 – 27 aprilie 2012, Hotel Brancusi – Targu Jiu
Sub egida Societatii Romane de Pneumologie
Eveniment creditat EMC

Nume ………………………………………………………………Prenume …………………………………………………………………..
CNP …………………………………………………..                      
E-mail: …………………………………………………………………………….. Telefon ………………………………………..
Adresa domiciliu:
Str ………………… Nr. … Bl…. Sc. … Ap …. Sector ….
Localitate ……………………………………………………………………. Judet …………………………………………………………

Date Profesionale:
Specializarea ……………………………………………………………………  Grad Profesional ……………………………………..……………
Cod Parafa ……………………………………………………………………

Locul de munca:
Denumire institutie…………………………………………………………………………………………………………..
Denumire sectie ………………………………………………………………….. Functie  ……………………………
Str………………………………………………….Nr ……….. Bl ………… Sc ……….. Ap ……….. Sector ……………..
Oras ……………………………………………………………….. Judet …………………….Telefon institutie …………………………………………

TAXA DE PARTICIPARE  pentru medici si asistenti medicali (include 1 pranz, 1 cina, pauzele de cafea, materialele informative si accesul la lucrarile simpozionului):
– Pentru inscriere PANA la 15 februarie – 100 lei/persoana pentru medici si 50 lei/persoana pentru asistenti.
– Pentru inscriere dupa data de 15 februarie, taxele sunt 150 lei/persoana pentru medici si 75 lei/persoana pentru asistenti.

Taxa de participare se va plati in contul Houston NPA (Cont RON: RO94 BACX 0000 0003 3054 6010
deschis la Unicredit Tiriac Bank – sucursala Alba Iulia Bucuresti, EXCLUSIV HOUSTON NPA S.R.L. – CUI 25249091, J40/3074/09.03.2009), cu mentiunea “Pentru simpozion Targu Jiu”.
Dupa efectuarea platii, pentru a va putea inscrie la simpozion va rugam sa ne trimiteti o copie dupa OP si formularul de inscriere completat la adresele de mail de mai jos sau la numarul de fax 021.317.09.43.

– Persoana contact pentru asistenti: Adriana Udristioiu; adria.natal@yahoo.com (0786.931.913)
– Persoana contact pentru  medici: Rodica Ion;  rodica.ion@houston.ro (0725.221.018)

Sunt de acord /  nu sunt de acord sa primesc si alte obiecte promotionale/publicitare, produse gratuite, precum si informatii prin posta, e-mail, telefon sau orice alte mijloace de comunicare.  

Semnatura persoana inscrisa:

Formularul poate fi descarcat in format pdf si din meniul din partea dreapta, in sectiunea Attachments.

Detalii despre eveniment aici.